 聚焦“看病贵”：折射中国医疗体制改革的困境
——“沃顿知识在线”采访 复旦大学欧洲问题研究中心常务副主任 丁纯副教授
中国社科文献出版社和中国卫生产业杂志社今年 5 月 22 日联合发布的《医疗卫生绿皮书》，将十年医改进程中存在的很多不合理现象归纳为五大窘状，首当其冲的问题就是医疗费用昂贵，导致病人有病不敢就医。
去年年底，一起天价医疗费纠纷案在全国闹得沸沸扬扬：一位身患绝症的患者在哈尔滨医科大学附属第二医院接受治疗，花费总额高达 500 万元以上。据事后调查，这一纠纷案内情复杂，病人家属以“钱权之势”主导医疗过程，严重扰乱了医院正常秩序，然而 500 万元之高的治疗费用依然令人咋舌，引发了人们对逐年增长的医药费用的批评和质疑。
卫生部在两年前的一项调查报告显示，过去 5 年，老百姓年均收入水平增长远远小于年医疗支出增长，医药支出已成为我国居民的第三大消费，有 48.9% 的人应就诊而不去就诊， 29.6% 的人应住院而不住院。越来越贵的医药费让很多患者在医院面前望而却步，很多人开始习惯“有病自己扛”。
沃顿知识在线走访了上海社会科学院研究所人口与发展研究所研究员胡苏云，复旦大学就业社会保障研究中心研究员丁纯，以及医疗从业人员和上海医疗保险局的相关负责人，以求得到对此问题的深入剖析与洞察。
贵在何处？
看病贵的表现之一是药价贵。现在药品收入占医院收入的 50% 至 60% 。 一些基层医疗机构更是达到 80% 至 85% 。 复旦大学就业社会保障研究中心研究员 丁纯对后一个现象解释道，大病重病的患者往往集中在大医院， 医院级别越低，病房收入越少，对药品的依赖程度就越高。
截至 2004 年底，全国共计有 5000 多家药品生产企业，批发企业有 12000 家，零售企业 12 万多家。药品处于供大于求的情况，价格应该下降才对，但是现实却是药品价格上升、越贵越好 “ 卖 ” 的反常情况。
丁纯说：“药商的利润其实很大，但药商只能拿到其中的一部分，因为药品的流通需要经过许多‘中间环节'，需要支付许多‘公关费'”。这里所谓的 “ 中间环节 ” ，是指从药厂生产药品到患者最终拿到药品需要经过的层层环节，包括药品批发商、药店、医院等。这些利益方在销售 “ 供应链 ” 的各个环节 “ 分兵把守 ” ，都想 “ 分得一杯羹 ” ，致使众多药品的零售价高得 “ 离谱 ” ，有的药品如干扰素类，其零售价甚至高于成本价百倍。
药品虚高还和中国实行医院药品加价政策有关。目前，国家允许医院以批发价进药，以零售价出售给患者，赚取其中 15% 的合法批零差价。这是国家为替代财政补助不足而给予的政策性补偿。但现在，这却成了大多数医院的主要经济来源。药品越贵，医院得到的利润就越多。
据统计目前中国 85% 的药品是通过医院销售的。中国一直延续医药合业制度，即医院直接开办药房，患者持医生的处方到药房交费取药。丁纯说：“尽管药品在生产和批发环节存在竞争，但在最终销售环节缺乏竞争，药品只有通过医生的处方才能销售出去。”这也为拥有处方权的医生借助开药提取利润创造了一种制度条件。
除了医药价格昂贵外，医疗器械检查的费用也逐年上升。上海社会科学院研究所人口与发展研究所研究员胡苏云认为：“其实医疗器材的问题比药品更大。人们往往认为医疗器械费用高是正常的，其实不然，器械的利润更大。”
国家现行政策规定：不同类型医院的检查费用标准，以所用医疗设备的价值量为基础分等级制定，价值量越大、收费越高；医疗设备、器材的价格实行市场调节，由生产经营企业自主定价。医疗设备器材的生产经营企业，为了能确保给医院高额回扣，而虚高定价；医院也纷纷筹资购买大型医疗设备和高档医疗器材。
与高昂的药价和医疗器械检查费形成鲜明对比的是相对低廉的诊疗费。仁济医院某外科主任举例说：“ 13 元的专家门诊费医生本人只能拿到 2.5 元。年轻医生的门诊费中个人只能拿到 0.5 元。”
他补充道：“传统观念认为医疗服务应该是属于公共事业，因此很难大幅提高诊疗费。现在有 100 元的专家门诊费，患者已经觉得是天价了。
医疗服务一直有收费项目，比如挂号费、住院费和手术费等等。但是如果现在调整此类收费价格，人们心理上会难以接受，而且此类收费项目价格上涨的指数，物价局会予以控制。而类似 CT 、核磁共振等医疗技术项目，是新生事物。物价部门可以开恩，这些新项目可以按照成本收费，甚至可以赢利。
真正体现医生劳动价值的医疗服务费用的补偿不足，转嫁到了药品和器械检查两类费用上。胡苏云指出：“政府试图以控制医疗服务费用、诊疗价格和床位价格来约束医院的公益行为，但是这种控制却导致医生价值被低估，催发和加剧了非医疗服务产品的补偿作用上升”。
谁在买单？
医疗体制改革前，原有的城镇职工医疗保险分为企业单位职工的“劳保医疗”和机关事业单位职工的“公费医疗”，医疗费用由政府和企业买单，个人只负担 5%--10% ；而改革后，医疗费用由企业和个人共同承担。 1998 年出台的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，建立“属地”（地、市或县）管理的社会医疗保险基金。
中国现行的医疗保险制度规定，城镇职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。单位缴费率应控制在职工工资总额的 6 % 左右 ， 职工缴费率一般为本人工资收入的 2 % 。 医疗保险基金实行个人账户和社会统筹相结合，个人帐户用于支付经常性和小额的医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用。对统筹基金设定起付标准和最高支付限额 ， 实行“三段式支付”。起付标准以下的医疗费用 ， 从个人账户支付或由个人自付 ； 起付标准以上、最高支付限额以下的 ， 主要从统筹基金支付 ， 个人也要负担一定比例。
在公费医疗时代，即使医疗费用上涨到现在的水平，人们也不会抱怨，因为买单的不是自己。而在现行的医疗保险制下，个人出资比重大大增加。从 1980 年到 2004 年，中国卫生总费用中，除了政府支出的比重下降了一半，社会支出也从 42.6% 下降到 29.3% ，而个人卫生支出却从 21.2% 上升到 53.6% ，也就是说 , 中国卫生费用上涨的结果都由个人来买单了。
中国医疗保险的覆盖率极低。占中国人口绝大多数的农村人口 基本没有医保，但这个问题由来已久，不是改革后的新问题。现行的城镇职工医疗保险制度的覆盖面也很有限，非正规就业者、非职工和弱势群体被排除在外。胡苏云指出，这些被排除在医保之外的人群，恰恰又是低收入者， 越是贫穷的人就越无法承担昂贵的医疗费用 。
划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的 30 ％，但人们普遍反映较低。按 30 ％的比例，一般职工每季度的保障额度在 60 －－ 100 元之间，还不及一次感冒的医疗费用，于是出现了门诊疾病转住院、自费药品分解为非自费药品、患者和医生联合对付医疗保险机构等情况。
医疗保险基金的管理者——医疗保险局（简称“医保局”）的作用之一就是控制医疗费用。 理论上来说，医保局和医院的关系应该是：前者是医疗服务的购买者，后者是医疗服务的提供者。丁纯说：“如果老百姓作为投保者可以自由选择费用低、服务好的医保机构，那么吸收投保资金越多的医保机构就越有资本和医院进行谈判，促使医院提供低廉且优质的服务。”
但是，现实与理想总是有差距。目前医保局的处境也很无奈。医保局人士指出：“在公立医院占垄断地位的情况下，医保局的选择余地很小，只能选择质量好的大医院。”
胡苏云进一步指出：“医保机构之所以会处于被动的地位，是因为医疗保险机构的发展起步晚，作为一个新生的机构，很难与医院抗衡”。医保局的出现只是近十年的事，而医院在任何一个国家都是一个很强势的集团。
医保局通过控制分配给各医院的医疗费用总量来控制费用，起到了一定的作用。但丁纯指出：“医保局、医院、卫生局有千丝万缕的联系，医保局很难独立地有效地行使其成本控制的职能，影响其职能的发挥。”
政府投入减少
医院是医疗服务的提供者，直接面对病人。人们在抱怨医疗费用过高时，自然将矛头指向医院。引起“看病贵”的原因很多，既有医院外部的因素，也有医院内部的因素。
上海医疗保险局某负责人认为，科学技术的进步和人口的老龄化都是客观存在的外部因素。 疗效更快更好的医药、检查更精准的医疗器械意味着更高的价格。一个人在 65 岁以后所花费的医疗费用大概占其一生的一半，在生命垂危的最后一年 可能又要支付一半中的一半。因此当社会进入老龄化后，医疗费用会大幅上涨。
据美国人口普查局的统计和预测， 65 岁以上老年人比重从 7% 升到 14% 所经历的时间，法国 115 年，瑞典 85 年，美国 68 年，英国 45 年，日本 26 年，而中国大约只要 27 年。中国用比一些发达国家短得多的时间里进入老龄化，所以今后几十年仍将是医疗费用猛涨的时期。
科技的进步和人口的老龄化是全球普遍的现象，并非中国特有。除了这些客观上的人口因素之外，政府对医院的投入逐年减少也和中国医疗费用的逐年攀高有关。
中国卫生部发布的《 200 6 年中国卫生统计提要》显示， 从 1980 年到 2004 年，中国的卫生总费用从 143.2 亿上升到 7590.3 亿，占 GDP 百分比从 3.17 ％上升到 5.55%, 而政府卫生支出却从 36.2% 下降到 17.1% 。
政府投入降低，对医院来说意味着什么？胡苏云说：“目前政府对医院直接的财政补偿不到医院收入的 10% ，这就意味着医院要靠自主创收来维持收支平衡。”医院以贷款等方式自筹资金盖病房、扩大病床、买设备，解决医疗资源短缺的问题。
仁济医院某外科主任说：“在原来的公费医疗体制下，医院由国家拨款，医生拿固定的工资，没有积极性去开大处方、多做检查。但改革之后，医院要在市场中自寻出路，医院从原先的公益性的公共服务机构变成了自负盈亏的实体。”
中国的医疗服务大多由公立医疗服务机构提供。 2004 年的统计数字显示，中国各级医疗机构多达 30 万家左右， 90% 以上是公立医院。《中国医疗卫生发展报告》绿皮书中指出，我国医疗服务体系改造过程中发生的问题主要是没有正确有效地发挥政府主导作用。丁纯建议，由于中国的医疗卫生发展水平低，在这个阶段政府加大投入是有至关重要的。
医院成为众矢之的
虽然政府投入不足是医疗费用上升的外部原因，但是医院内部也呈现出越来越强的趋利性。胡苏云解释道，政府的直接财政投入虽然减少了，但免税政策其实也是政府给予公立医院的一项隐性财政资助。私立医院要想盈利，首先就要缴纳 30% 的税。公立医院本应为此降低收费标准，但医院在核价的时候往往不把免税的情况考虑进去。
丁纯说：“在世界各国，医院和医生都是一个很强势的利益集团。”医疗领域具有特殊性，医生与病人之间存在着“信息不对称”，患者不具备专业的医学知识，在涉及健康与生命的重大问题上，只能听任医生主导整个医疗过程，“吃药看病不讲价”已成了一种消费习惯。丁纯指出，在其他经济领域，提供者越多价格就会越低，但在医疗领域则不是，因为医生可以诱导需求、创造需求。
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坛”系列报告之一。
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